2024-01-10

Euskadi admite falta de médicos en 52 especialidades y empieza a buscar profesionales extracomunitarios

 eldiario.es

Osakidetza prueba ya una resolución para eximir del requisito de la nacionalidad a los nuevos facultativos y también para dos tipos de enfermeros y matrones


La consejera de Salud, Gotzone Sagardui, tomando notas en el Parlamento Vasco EUSKO LEGEBILTZARRA
Iker Rioja Andueza
Vitoria —3 de enero de 2024

El Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) ha publicado este miércoles en el Boletín Oficial del País Vasco (BOPV) una resolución en la que declara que 52 especialidades médicas son “deficitarias”, es decir, que no encuentra personal para cubrir las vacantes. Es algo que nunca se había producido en cuatro décadas de existencia de la Sanidad vasca. Al calor de la nueva ley de Salud Pública aprobada a finales de 2023, acuerda “por razones de interés general”, eximir del requisito de tener la nacionalidad para participar en procesos de contratación. Eso sí, matiza que, “para mayor garantía, se exigirá que previo a cualquier oferta de nombramiento a una persona extracomunitaria [...] se constate la inexistencia de persona disponible” que sí tengan la condición de nacionales. La declaración se extiende también a dos tipos de enfermeros (de salud laboral y de salud mental) y a los matrones.

En concreto, Osakidetza admite que tiene carencias de facultativos en Alergología, Anatomía Patológica, Anestesia, Aparato Digestivo, Cardiología, Cirugía Cardiovascular, Cirugía General, Cirugía Oral, Cirugía Ortopédica, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica, Cuidados Paliativos, Familia (los doctores de cabecera), Dermatología, Emergencias, Endocrinología, Infecciosas, Epidemiología, Farmacología, Hematología y Hospitalización domiciliaria. Además, afecta a Medicina del Trabajo, Rehabilitación, Intensivos, Medicina Interna, Medicina Nuclear, Salud Pública, Nefrología, Neumología, Neurocirugía, Neurofisiología Clínica, Neurología, Ginecología, Oftalmología, Oncología, Radioterapia, Otorrinolaringología, Pediatría (de atención primaria y de hospitalario), Psiquiatría, Psiquiatría infantil, Radiodiagnóstico, Reumatología, UGS (Unidad de Gestión Sanitaria), Urgencias, Urología, Análisis Clínicos, Bioquímica, Inmunología y Microbiología. Representan prácticamente la totalidad de los ámbitos de la medicina.

En su resolución, acordada ya el 19 de diciembre pero dada a conocer ahora, Osakidetza indica que la ley -que erróneamente identifica como aprobada en 2003 y que obligará a publicar un segundo anuncio en el BOPV con una corrección de errores- incluye una disposición adicional prevista expresamente para la “exención del requisito de personal” ante la falta de personal disponible para la Sanidad pública y que da desarrollo a otra ley de 2022 que ya abrió la puerta a ello. La norma obliga a que las carencias sean identificadas con periodicidad anual, por lo que las 56 categorías actuales podrán fichar extracomunitarios de manera “temporal”.

Osakidetza matiza que existe un plazo de dos meses para que posibles afectados presenten un recurso ante la Justicia en caso de considerar que la norma contiene algún vicio de ilegalidad. Asimismo, el PNV pactó con el PSOE de cara a la investidura de Pedro Sánchez que Euskadi pueda gestionar también la homologación de títulos extranjeros, la otra cara de la misma moneda. En principio, también en marzo podría cerrarse esa transferencia. La ley de Salud Pública entrará en vigor el 11 de enero y será entonces cuando se puedan activar las bolsas para estos nuevos profesionales sanitarios.

Osakidetza busca médicos extracomunitarios por déficit de personal



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Andoni Ortuzar presenta un acuerdo que, junto con el de Coalición Canaria, completa los 179 apoyos con los que Pedro Sánchez alcanzará la investidura.

Espezialitate bat «defizitariotzat» jotzen dutenean, nazionalitate betekizuna salbuetsiko dute. Hala ere, hura betetzen dutenek izango dute lehentasuna.

Patricia Barber Pérez Beatriz González López-Valcárcel EcoSalud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (Enero 2022)

 

 

18 comentarios:

  1. El Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) ha publicado este miércoles en el Boletín Oficial del País Vasco (BOPV) una resolución en la que declara que 52 especialidades médicas son “deficitarias”, es decir, que no encuentra personal para cubrir las vacantes. Es algo que nunca se había producido en cuatro décadas de existencia de la Sanidad vasca.

    Esta insólita noticia ha llenado de preguntas mi cabeza

    ¿SOLO hay deficit de especialistas en 52 especialidades médicas?

    ¿Con cuantas especialidades cuenta el Servicio Vasco de Salud?

    ¿No les hubiera sido mas sencillo y corta la noticia decir en cuantas especialidades las necesidades están cubiertas? Como dice la noticia "Representan prácticamente la totalidad de los ámbitos de la medicina".

    ¿Como se ha producido esta deficiencia: de repente, de un día a otro, o llevaban tiempo presentando estas abundantes deficiencias en muchas especialidades?

    ¿ Si esto es asi, por qué no se ha dado la noticia antes sin tener que llegar a esta situación extrema, por qué no se han puesto las medidas para solucionar las deficiencias y por qué se ha dado al llegar a este número de :SOLO 52 ESPECIALIDADES.

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    1. ¿Pero a un Servicio de Salud que presenta deficiencias para cubrir sus necesidades de especialistas en 52 servicios , prácticamente la totalidad de los ambitos de la medicina, se le puede llamar Servicio de Salud?

      ¿Y se puede ir por la vida encima sacando pecho diciendo que la atención que se está dando es de gran calidad?

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  2. “Asimismo, el PNV pactó con el PSOE de cara a la investidura de Pedro Sánchez que Euskadi pueda gestionar también la homologación de títulos extranjeros, la otra cara de la misma moneda.”

    Según se manifiesta en el Artículo 149 de la Constitución Española
    1. El Estado tiene competencia exclusiva sobre las siguientes materias:


    30.ª Regulación de las condiciones de obtención, expedición y homologación de títulos académicos y profesionales y normas básicas para el desarrollo del artículo 27 de la Constitución, a fin de garantizar el cumplimiento de las obligaciones de los poderes públicos en esta materia.

    Ahora con ocasión del cambio del cromos en el que se ha convertido esta última investidura, uno de los puntos ACUERDO PSOE – EAJ-
    PNV, dice


    Homologación y convalidación de títulos y estudios extranjeros.
    Se traspasarán a la Comunidad Autónoma del País Vasco los
    medios para homologar y declarar la equivalencia de los títulos
    académicos obtenidos en el marco de sistemas de educación
    superior extranjeros. El acuerdo de traspaso establecerá los
    mecanismos de cooperación necesarios para garantizar por parte
    de los funcionarios autonómicos una aplicación homogénea de
    la normativa estatal aprobada en base al art. 149.1.30 CE, así
    como para garantizar, en el caso de las profesiones tituladas, la
    igualdad, la libertad de circulación y establecimiento, y la libre
    prestación de servicios. Asimismo, se establecerán los puntos de
    conexión adecuados para el ejercicio de las funciones ejecutivas
    por parte de la Comunidad Autónoma.

    Vista la falta de seriedad y aplicación de las normativas que ha venido realizando la consejería de Sanidad con los especialistas de la clínica de la Asunción, en la que a día de hoy el 60% de los profesionales que están trabajando como especialistas, no cuentan con la especialidad homologada a pesar de que en el convenio firmado entre la clínica y la consejería afirma en su artículo 3.3.1: que la clínica de la Asunción estará obligada a contar con médicos en posesión del título de especialistas necesario para la realización de las técnicas objeto de este concierto, no nos quedamos muy tranguilos con la afirmación”los funcionarios autonómicos garantizaran una aplicación homogénea de la normativa estatal” que se afirma en el acuerdo.

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    1. En la clínica de la Asunción y en un porcentaje grande de la sanidad privada, con el tema de los especialistas se ha dado la situación que la gente de la calle denomina “A rio revuelto ganancia de pescadores”.
      De esto conocemos mucho los vecinos de Tolosaldea.

      La mayoría de los especialistas no homologados que trabajan en la clínica de la Asunción en la sección Equipo Humano en el apartado Profesionales por Origen Alfabético hay una tecla con la denominación VER MAS, en la que anteriormente aparecía la Formación y la Experiencia profesional del profesional.

      Se dieron cuenta que los Curriculums que aparecían en muchos de esos apartados eran de escasa calidad por lo que ni cortos ni perezosos cambiaron los Curriculums y pusieron en unos la siguiente frase : PAGINA EN CONSTRUCCIÓN y en otros ponen Bideos publicitarios del profesional o de algún paciente suyo en el que hablan de las maravillas del citado profesional.

      Algunos de esos profesionales siguen manteniendo su Página en Construcción durante los últimos años ( deben de tener mucho curriculum y no han tenido tiempo para ponerlo al día)

      Estas situaciones de falta de control son las que a mí me preocupan aunque en el texto del acuerdo diga: los funcionarios autonómicos garantizaran una aplicación homogénea de la normativa estatal”

      ¿ Como la que se ha garantizado con los profesionales de la clínica de la Asunción?

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    2. Dentro de ese grupo de profesionales a los que se les podría aplicar el acuerdo entre el PSOE y el PNV ya que ahora están pendientes de ser homologados, habrá algunos que cumplen los requisitos necesarios para superar la
      Homologación y convalidación de titulos y estudios extranjeros, por lo que no hay ningún problema para que a estas personas se les convaliden los estudios y puedan trabajar en España.

      Pero a lo que nos oponemos es que, cualquier persona con unos curriculum absolutamente deficientes, que no van a solucionar la deficiencia de especialistas homologados con que contamos, sea contratada ocasionando un importante descenso de la calidad de atención,aprovechando esta situación de necesidad de especialistas.

      Pero de cualquier forma la medida de solución planteada no es una barita mágica que va a solucionar el problema, puede aliviar en algunas unidades el problema, pero no va a solucionar el absoluto desastre de un servicio sanitario en el que hay una deficiencia de especialistas en 52 servicios.
      Va a haber que aplicar bastante más medidas para solucionar el problema: aumento de las plazas de MIR para la formación de especialistas; recuperación de los muchos especialistas que se han ido al extranjero ya que no se les ofertaban unas condiciones dignas; recuperación de los especialistas que se han pasado a la sanidad privada, ofertando unas condiciones laborales dignas, o que han pasado a otras sanidades: sanidad laboral, residencias de personas mayores y……

      Habrá que trabajar mucho para solucionar este importante problema, lo que hasta ahora no se ha hecho,

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  3. Es que esta situación ha sido buscada, ha sido premeditada y alevósíca para deteriorar la sanidad pública y que la salud de las personas se conviertan en un negocio para unos pocos( fondos buitre, compañia de seguros, bancos y amiguetes varios), en detrimento de la mayoria.
    Se han venido dando cuenta del progresivo deterioro de la atención sanitaria, pero lo han ido ocultando mediante mucho Oasis y mucho autobombo hasta que el COVID, ayudó a hacerlo presente

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  4. Encendí el televisor con la intención de enterarme de las novedades que se habían producido en el día y oigo en la misma la siguiente noticia que me dejó un tanto descolocado: “Osakidetza ya ha incorporado a sus servicios, con caracter temporal a los 6 primeros especialistas no comunitarios”.
    Y seguía la noticia:” Ya se han apuntado a las listas 100 especialistas, de los que una veintena tienen el título homologado, CONDICIÓN IMPRESCINDIBLE PARA TRABAJAR EN OSAKIDETZA”
    La información me llamó la atención por lo que la volví a oir.
    Las preguntas se me amontonaron en la cabeza.
    ¿Si es condición imprescindible el contar con el título homologado, por qué permiten que se apunten a esa lista personas que no lo tienen? es como si además de esos 100 se hubiesen apuntado otros 500 que además tampoco tienen otra de las condiciones imprescindibles: el tener el título de medicina, pero tienen intención de tenerlo ya que son estudiantes.
    Al principio pensé que había sido un fallo en la presentación de la noticia por la reportera , pero es que posteriormente volvió a presentarlo el presentador principal del teleberri de la misma manera y posteriormente lo he visto repetido en otros médicos informativos por lo que me da la sensación de que hay “información subliminal”, osea gato encerrado, en la noticia de que “se han apuntado a la lista 100 especialistas ya”

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  5. Ya no saben que excusa dar para justificar la desidia que se ha producido durante estos últimos 30 años y que ha ocasionado que nos encontremos con un servicio vasco en el que” 52 especialidades médicas son “deficitarias”.
    Ahora la excusa y que al parecer a ellos les parece que justifica su parálisis es la de que “ es un problema global”, con lo que al parecer quieren decir que es un problema grande e importante.
    Y yo me digo, pues por eso mismo tenía que haber sido planteado hace tiempo” si es que lo que se quería era solucionarlo”.
    Por eso hay que hacer una reestructuración completa del servicio de salud y no conformarse solo con soluciones parciales, insuficientes y temporales

    ¿ O no se quería solucionar y se quería llegar a donde hemos llegado?: destrozar la atención pública y que la gente se echase en los brazos de la sanidad privada pensando que van a solucionar sus problemas sanitarios

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    1. Con anterioridad durante años se han estado escudando en que era una competencia que no les correspondía y durante todos estos años han visto como se iba deteriorando la situación sin poner ninguna medida a una situación que todo el mundo veía que iba a llegar el momento que ahora ha llegado: Falta de médicos en 52 especialidades , solo.
      Ahora han tomado una pequeña medida, cuando la situación ya es insostenible y es un escándalo el que no hagan nada.
      Pero está claro que esta pequeña medida no va a solucionar el problema a no ser que debido a la falta de control, tengamos una inundación de especialistas no homologados a que se les homologue, aunque tengan méritos más que dudosos, pero menos es nada

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  6. “Este martes, en Madrid, la consejera vasca de Gobernanza Pública y Autogobierno, Olatz Garamendi, del PNV, se reúne por vez primera con el nuevo ministro de Política Territorial de Pedro Sánchez, el expresidente canario Ángel Víctor Torres, socialista. Con este encuentro, el Ejecutivo de Iñigo Urkullu da por iniciada la cuenta atrás de tres meses pactada con el PNV en la investidura para la materialización de tres transferencias pendientes del Estatuto de 1979, parte de las políticas de atención de la migración, la homologación de titulaciones extranjeras -particularmente en Sanidad-”

    Habrá que estar atentos para ver qué tipo de homologaciones se realizan a partir de marzo en la comunidad autónoma y ver si realmente “los funcionarios autonómicos realizan una aplicación homogénea de la normativa estatal aprobada en base al art. 149.1.30CE”, como dice el Acuerdo firmado entre PNV y el PSOE o se dedican a mirar para otro lado y dar un APROBADO GENERAL, visto el panorama que tiene el Departamento de Sanidad .

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    1. Creo que si no se controla bien el mecanismo de homologaciones y no se realizan una” aplicación homologada de la normativa estatal”l, esta posibilidad de homologar en Euskadi, va a ser la puerta abierta por la que vayan a entrar muchos gatos.
      Esto ya lo dijimos en Tolosaldea cuando en la plantilla de la clínica de la Asunción aparecieron los dos primeros especialistas no homologados y se nos trató de exagerados, en el momento actual la plantilla cuenta con un 60% de la misma no homologada.
      Desde mi punto de vista hay que realizar un seguimiento cercano y exhaustivo de estas homologaciones, y denunciar las irregularidades que se conozcan .
      Esta posibilidad de homologar aquí, y de poder mangonear en las mismas es tan importante para el Gobierno Vasco que lo han puesto como uno de sus puntos para firmar el Acuerdo PNV-PSOE. Cuidado

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    2. Si no se controla bien este probable agujero negro, se puede poner en peligro la calidad de atención pública que podamos recibir de ahora en adelante, por intentar dar una solución de esas de " pollo sin cabeza"

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  7. Esta valoración del FADSP sobre el anuncio realizado por el Ministerio de Sanidad del proceso de homologación que tiene intención de impulsar , me parece interesante .

    VALORACIÓN DEL ANUNCIO DE QUE EL MINISTERIO DE SANIDAD ACELERARÁ LA HOMOLOGACIÓN DEL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA A PROFESIONALES DE OTROS PAISES
    https://fadsp.es/wp-content/uploads/2022/06/Valorac.pdf

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  8. CONCLUSIONES
    La FADSP no puede sino RECHAZAR la “compra de médicos” a terceros países,
    una medida imperialista que rechaza la propia Organización Mundial de la Salud.
    El problema que enfrenta el Ministerio es el producto de incompetencia,
    improvisación y falta de planificación estratégica, que por supuesto vienen de
    antiguo, al menos desde la apoca de Ana Mato. Sin embargo, como dice el
    informe ‘Modelo de Simulación de Médicos Especialistas en España 2021-
    2035’ todavía estamos a tiempo de evitar una catástrofe en el SNS.
    Para nosotros la solución es mejorar las condiciones de trabajo de los médicos
    de familia y de los demás trabajadores en los centros de salud como se propone
    en las reivindicaciones de la plataforma “Salvemos la Atención Primaria”, y en
    especial por:
    - Mejorar la organización, condiciones y prestigio de la AP (sin perder un ápice de
    su finalidad, y que debiera ser la resolutiva en el 80 % del proceso asistencial)
    - Incrementar el número de plazas MIR y hacer que la adjudicación de las
    mismas se haga con carácter distributivo y no selectivo.
    https://fadsp.es/wp-content/uploads/2022/06/Valorac.pdf

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  9. “Las migraciones internacionales contribuyen a aliviar o empeorar los problemas de déficits y superávits de médicos. A nivel individual, los médicos se mueven respondiendo a dos fuerzas, el push (las malas perspectivas en tu región o país provocan un efecto expulsión) y el pull (las prometedoras perspectivas en otras regiones o países, con mejores retribuciones, condiciones laborales y/o posibilidades de promoción y desarrollo profesional “tiran” de los médicos hacia allí). Las autoridades de los países tienen cierta capacidad para alterar los fenómenos migratorios. Por ejemplo, agilizando el proceso de homologación/convalidación de títulos extranjeros cuando hay falta de médicos. Los gestores sanitarios tienen cierta capacidad para actuar sobre las fuerzas del push, fundamentalmente mejorando las condiciones laborales de los contratos que ofrecen a los médicos.”

    https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/profesiones/necesidadEspecialistas/docs/2022Estudio_Oferta_Necesidad_Especialistas_Medicos_2021_2035V3.pdf

    Entre las propuestas que se están realzando para tratar de solucionar el problema de la falta de especialistas homologados, solo se ha actuado intentando atraer a los profesionales que cuentan con peores perspectivas en sus países que en Euskadi( comprar profesionales) y en cambio no se ha intentado actuar o incidir , sobre la otra fuerza que influye en las migraciones de los profesionales :en mejorar las retribuciones, condiciones laborales , posibilidades de promocion y desarrollo profesional,......

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  10. “La atención primaria se configura como un problema esencial para el SNS. En particular, la MFyC queda para el final, año tras año, en las elecciones MIR y los datos de médicos de familia formados que evitan integrarse en centros de salud dan señales de alarma nítidas: huida hacia urgencias y hacia la red privada. Para cubrir las plazas que no se consigue ocupar, en ZBS rurales y en pequeñas ciudades, pero también en ciudades medianas y grandes, no basta con convocar más plazas MIR u homologar más títulos extranjeros. Es preciso un plan de incentivos dirigido a la MFyC que considere los 13 componentes de la recompensa total (tabla 3). Otros países de la UE han puesto en marcha políticas de atracción y retención de profesionales para abordar algunos de los desequilibrios, particularmente entre zonas rurales y ciudades”.

    Tabla 3. Componentes de un sistema de recompensa total 1. Compensación. Salarios, comisiones y bonos
    2. Retribuciones no dinerarias. Seguro de salud, vacaciones
    3. Interacción social. Ambiente de trabajo agradable
    4. Seguridad. Estabilidad
    5. Estatus/Reconocimiento. Ser respetado, prominencia debida al trabajo
    6. Variedad. Posibilidad de experimentar cosas distintas. Anti-monotonía
    7. Carga de trabajo. Ni demasiada, ni demasiado poca
    8. Importancia social del trabajo. Valoración social
    9. Autoridad/control/autonomía. Posibilidad de controlar la vida propia, y de influir en otros
    10. Avance. Oportunidades de salir adelante, de avanzar 11. Feedback. Recibir información que ayude a mejorar el desempeño
    12. Condiciones laborales. No exposición a riesgos
    13. Oportunidad de desarrollo. Formación formal e informal para aprender nuevas herramientas y desarrollar capacidades Fuente: Milkovich, G, J Newman y B Gerhart “Compensation”. McGraw-Hill Int (11 ed

    https://fadsp.es/wp-content/uploads/2022/06/Valorac.pdf

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  11. Manifiesto! Salvemos la Atención Primaria
    Es urgente un cambio de política sanitaria y poner en marcha medidas extraordinarias y urgentes para incrementar el gasto de Atención Primaria hasta el 25% del total sanitario,
    Incrementar las plantillas de personal (con una importante oferta de nuevas plazas)
    Mejorar garantizar unas condiciones dignas (para intentar recuperar a los profesionales que huyeron de la precariedad e inestabilidad);
    Normalizar el acceso a los Centros de Salud;
    Recuperar las consultas presenciales;
    Incorporar nuevos profesionales a los equipos (fisioterapia, matronas, salud mental, logopedia, atención temprana, farmacología clínica …), ahora solo accesibles por derivación externa, y con inauditas demoras,
    Incrementar el personal de las áreas de admisión formándolo adecuadamente;
    Desmedicalizar la Atención Primaria y ofertar opciones de cuidados con una orientación comunitaria y sociosanitaria, teniendo en cuenta el envejecimiento poblacional creciente y las situaciones que ocasionan inequidad (migración, paro, pobreza,…);
    Así como favorecer los autocuidados y el apoyo mutuo, la promoción, la prevención y la rehabilitación;
    Mejorar la relación con el nivel hospitalario, potenciar los Procesos Asistenciales como base de la atención de salud, coordinados desde la Atención Primaria;
    Desarrollar la orientación comunitaria en los centros de salud con la colaboración de Salud Pública y la consideración de los determinantes sociales de la salud:
    Promover la participación de las administraciones locales en las actividades de salud;
    Trasformar las Áreas de Salud para que se conviertan en el espacio para la integración de todas las actuaciones y actividades de salud;
    Garantizar la participación y empoderamiento de los ciudadanos para la promoción de salud y la mejora de los servicios sanitarios constituyéndose consejos de salud que permitan una participación real y efectiva;
    Y promover la inteligencia de la Atención Primaria potenciando las actividades formativas, docentes y de investigación.

    Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

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  12. Por lo que puedo leer en la VALORACIÓN DEL ANUNCIO DE QUE EL MINISTERIO DE SANIDAD ACELERARÁ LA HOMOLOGACIÓN DEL TÍTULO DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA A PROFESIONALES DE OTROS PAISES.
    Parecidas dudas parece tener la FADSP, sobre la fiabilidad y equidad de las homologación que tienen prevista en realizar el ministerio de sanidad español.
    “LAS MEDIDAS DEL MINISTERIO
    Al parecer de entre las alternativas que propone el informe tras un debate público (“producir o comprar”) el Ministerio de Sanidad ha optado por la compra (probablemente de forma mayoritaria a países de Latinoamérica por la facilidad idiomática). En la misma rueda de prensa comunica la ministra que acelerará la homologación de títulos de las especialidades consideradas “deficitarias”. Se trata de Familia, Anestesiología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Medicina del Trabajo, cuya tramitación se “priorizará” para reforzar las plantillas del Sistema Nacional de Salud. Asimismo, Sanidad anuncia la puesta en marcha de un servicio de apoyo técnico y administrativo para el reconocimiento de títulos de Medicina que correrá a cargo de la compañía Tragsatec, que se encargará del tratamiento de 2.500 expedientes de reconocimiento y de la resolución de 7.200 consultas y tareas de información. El Grupo Tragsa está integrado por las sociedades mercantiles Tragsa y Tragsatec. Que sepamos no tiene experiencia en gestión de personal sanitario dedicándose hasta ahora al sector agrario. Su nombre se ha visto envuelto en numerosas irregularidades denunciadas en prensa
    Nada se habla del resto de las medidas que propone el informe que reconoce que la “compra” de médicos no puede resolver el problema definitivamente

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